從靜脈注射至皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)變技巧

根據(jù)明尼阿波利斯HealthPartners醫(yī)療集團(tuán)的John MacIndoe博士在住院醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)上的發(fā)言，住院的糖尿病患者從靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)變至皮下注射胰島素并沒有通用的方法，通常采取基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素+可調(diào)量性胰島素(根據(jù)患者的血糖水平)的方法，盡管具體過程會(huì)因之前和之后的營(yíng)養(yǎng)模式而有略微的變化。

   MacIndoe指出，必須謹(jǐn)記，對(duì)于每天都需要注射胰島素的部分患者而言，將可調(diào)量性胰島素作為其唯一的血糖控制手段并非萬全之策；目前尚無循證指南能為這個(gè)過程提供具體的指導(dǎo)，雖然有多種具有支持性數(shù)據(jù)的方案，但還沒有直接比較這些方案的研究，這仍是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域。

   對(duì)最初的轉(zhuǎn)變要通過基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案進(jìn)行管理，其中包括單劑基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素)每日1次，根據(jù)進(jìn)餐模式安排的胰島素用藥，以及一天當(dāng)中基于血糖測(cè)量值的可調(diào)量性胰島素用藥。一般而言，患者在24 h中所需要的胰島素50%為長(zhǎng)效制劑，即基礎(chǔ)胰島素，50%是速效胰島素，分3次給予，每餐1次。

   在轉(zhuǎn)變后的最初24 h內(nèi)皮下注射胰島素應(yīng)占靜脈注射胰島素每日總量(TDD)的80%。皮下注射胰島素每日總量也取決于患者在靜脈注射胰島素期間所采取的靜脈營(yíng)養(yǎng)類型以及新實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)類型。三種常見的轉(zhuǎn)變模式分別為：禁食(NPO)至NPO，NPO至進(jìn)餐，以及腸道營(yíng)養(yǎng)至進(jìn)餐。

   對(duì)于仍需繼續(xù)NPO的患者，根據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸涞腡DD計(jì)算結(jié)果，給予與之相等劑量的基礎(chǔ)甘精胰島素。由于患者不是在進(jìn)食，故無需額外安排給予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后胰島素，但應(yīng)按照需要，每4~6 h給予可調(diào)量性胰島素治療，具體劑量取決于胰島素是速效胰島素類似物還是普通胰島素。

   對(duì)于由NPO轉(zhuǎn)換成進(jìn)餐的患者，基礎(chǔ)胰島素的劑量還應(yīng)等于轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸涞腡DD計(jì)算結(jié)果。在進(jìn)餐時(shí)，患者額外注射的速效胰島素劑量應(yīng)該等于基礎(chǔ)胰島素劑量的1/3，因此，一天胰島素總用量的50%為單劑甘精胰島素，50%是速效類似物，分3劑給予。

   另外，這類患者需要保持碳水化合物型飲食，這很重要，因?yàn)橹挥羞@樣，醫(yī)務(wù)人員才能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者每餐所需的胰島素量?；颊邞?yīng)該在每次進(jìn)餐時(shí)以及睡前進(jìn)行手指針刺采血測(cè)血糖，而且在病情穩(wěn)定之前，還應(yīng)進(jìn)行餐后2 h血糖檢測(cè)，若接受睡前可調(diào)量性胰島素治療，可能還需在清晨3點(diǎn)做血糖檢測(cè)。如果血糖值超過150 mg/dl，則應(yīng)給予胰島素。

   患者由腸道營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換成進(jìn)餐有點(diǎn)棘手。要謹(jǐn)記，靜脈注射胰島素中的50%與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，50%是實(shí)際的基礎(chǔ)需要量。因此，轉(zhuǎn)變成進(jìn)餐后，甘精胰島素的基礎(chǔ)劑量將等于皮下注射胰島素的TDD計(jì)算值的一半，每次進(jìn)餐時(shí)，都應(yīng)給予患者等于1/3基礎(chǔ)劑量的速效胰島素。

   在完成轉(zhuǎn)變后最難判斷的一件事情是患者是否可以和多久之后開始進(jìn)餐。重點(diǎn)是患者應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)測(cè)量血糖，若高于血糖目標(biāo)，則應(yīng)接受這頓飯所需的胰島素量。在患者進(jìn)餐結(jié)束后宜給予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后劑量。若患者完成全部進(jìn)餐量或50%以上，則應(yīng)用全量胰島素，但若只吃了不足50%，則僅應(yīng)給予半數(shù)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后胰島素劑量。如果可能的話，在進(jìn)餐后的15 min內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并給予相應(yīng)劑量的胰島素。